Zu Geschichte und Perspektiven der Krankenkassen in Deutschland
Rede anlässlich der Feier des 125-jährigen Bestehens der TAUNUS BKK

Berlin, 1. März 2005

Es gilt das gesprochene Wort

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich bin heute sehr gerne zu Ihnen gekommen, um mit Ihnen das 125-jährige Jubiläum des Bestehens Ihrer TAUNUS-Betriebskrankenkasse zu feiern. Ihre Krankenkasse ist mit ihrer Gründung als Betriebskrankenkasse der „Michelberger Hütte“ knapp älter als die kaiserliche Botschaft vom 17. November 1881, die als „Gründungsurkunde des deutschen Sozialstaats“ gilt.

Mit ihrer Umsetzung durch die Bismarck’sche Gesetzgebung wurde der erste Schritt auf dem Weg zu einer umfassenden Sozialversicherung, wie wir sie heute haben, gemacht. Bei manchen Problemen von heute sollten wir uns vergegenwärtigen, was damals soziale Sicherung war. Die Krankenversicherung begann mit einer Vielzahl kleinerer Solidargemeinschaften und mit einem viel kleineren Kreis von Mitgliedern. Zu Beginn war nur ein Teil der Arbeiterschaft versicherungspflichtig. Seitdem haben wir den Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung auf fast alle Arbeitnehmer ausgedehnt. Nur wer als GKV-Mitglied Beamter wird oder als Arbeitnehmer ein Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze hat, kann zwischen der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung wählen.

Wesentliche Änderungen, und das scheint mir das Entscheidende, hat der Leistungskatalog erfahren. Hauptaufgabe der sozialen Krankenversicherung war an ihrem Beginn die Leistung von Einkommensersatz bei Krankheit. Dazu kam als weitere Geldleistung das Sterbegeld. War der Vater einer Familie krank, so war das Auskommen der ganzen Familie trotz der Krankengeldzahlung mehr als bescheiden. Auf freie ärztliche Behandlung, die heutige Sachleistung, entfiel ein wesentlich geringer Teil der Ausgaben. Prävention und Psychotherapie gehörten damals nicht zum Leistungskatalog.

Dieses Verhältnis zwischen Sach- und Geldleistungen hat sich im Laufe der Jahrzehnte glücklicherweise verändert. Es hat sich förmlich umgedreht. Von den rd. 140 Milliarden Euro Leistungsausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung geben wir gerade einmal 7 Mrd. Euro für Krankengeld aus. Natürlich hat das auch etwas damit zu tun, dass 1970 die Lohnfortzahlung eingeführt wurde und die Arbeitgeber in den ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit den Lohn weiterzahlen. Das macht rund 30 Milliarden Euro aus. Tatsache ist, die Sachleistungen dominieren den Leistungskatalog. Heute versichern wir das Gesamtrisiko Krankheit. Niemand muss das Risiko Krankheit alleine tragen. Alle können am medizinischen Fortschritt teilhaben.

Sehr geehrte Damen und Herren,

aufgrund der damaligen eingeschränkten Möglichkeiten der Medizin, war die Finanzierung oft weniger ein Problem als heute. Heute können wir davon ausgehen, dass der Hauptkostenfaktor auch für das Gesundheitswesen der Zukunft der medizinische Fortschritt sowie die Alterung unserer Gesellschaft sind. Verschärft wird die Situation durch Arbeitslosigkeit und anhaltende Lohnnebenkostendebatte. Bei einem auf Löhnen und Gehältern basierenden Beitragssystem stößt die Finanzierung an ihre Grenzen.

Trotz aller Umfrageergebnisse, die zeigen, dass Gesundheit für die Menschen das höchste Gut ist, wird die Zahlungsbereitschaft und Zahlungsmöglichkeit für Gesundheit beschränkt bleiben. Das heißt aber auch, dass nicht alles was möglich ist, auch bezahlt werden kann. Deshalb dürfen wir nie das Ziel aus den Augen verlieren, das lautet, jederzeit müssen die Versicherten mit ausreichenden, zweckmäßigen und medizinisch notwendigen Leistungen versorgt werden. Daran muss sich jeder Leistungskatalog messen lassen.

Sehr geehrte Damen und Herren,

die Möglichkeiten der Medizin und ihre Finanzierung auszutarieren, das ist die Aufgabe der Gesundheitspolitik. Unsere Aufgabe ist es, den Rahmen für die Gesundheitsversorgung so zu gestalten, dass die Menschen die notwendige medizinische Versorgung erhalten und diese Versorgung wirtschaftlich erbracht wird.

Dem hatte und hat sich die Organisation der Krankenversicherung anzupassen. Stellen Sie sich vor, eine kleine Solidargemeinschaft hat ein Mitglied, das am HIV-Virus erkrankt ist. Sehr schnell stößt sie dann an die Grenzen ihrer Finanzmöglichkeit. Auch dies ist einer der Gründe, der zu einem Konzentrationsprozess bei den Krankenkassen geführt hat. Andere wichtige Gründe für Fusionen sind die Verbesserung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, der Ausbau des Marktanteils, aber auch Folgen des Risikostrukturausgleichs.

Hatten wir im vereinten Deutschland 1991 über 1.200 Krankenkassen, so sind es heute nur noch rund 250. Auch wenn es absolut die meisten Veränderungen bei den Betriebskrankenkassen gab, so waren es die AOK’en und Innungskrankenkassen, bei denen die Fusion zu großen Krankenkassen geführt hat. Und dieser Konzentrationsprozess geht weiter, vor allem im Bereich der betrieblichen Krankenkassen. Ihre Krankenkasse hat in der kurzen Zeit seit Oktober 2003 dreimal fusioniert. Das zeigt die Dynamik des Systems und seiner Organisation.

Auch wenn es im Laufe der Zeit zu immer größeren Krankenkassen gekommen ist, so gibt es doch zwischen den Krankenkassenarten und den einzelnen Krankenkassen teilweise erhebliche Unterschiede bei den beitragspflichtigen Einnahmen und der Morbidität ihrer Mitglieder. Deshalb haben wir mit der Wahlfreiheit der Versicherten den Risikostrukturausgleich geschaffen, um allzu große Verwerfungen zu vermeiden.

Von der Wahlfreiheit und der Möglichkeit zur Öffnung der BKK‘en haben einige Krankenkassen besonders profitiert. Dass es dabei zu Verwerfungen gekommen ist durch sogenannte schnell wachsende Betriebskrankenkassen, ist ein merkliches Geschehen, auf das die Politik im GMG mit dem Errichtungsmoratorium reagiert hat. So dürfen sich bis 2007 nur noch Betriebskrankenkassen öffnen, die schon vor September 2003 bestanden. Dennoch werden wir den Prozess weiterhin verfolgen und wenn notwendig, entsprechend handeln. Hier denke ich an Haftungsfragen.

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Risikostrukturausgleich ist für die Betriebskrankenkassen von besonderem Interesse und hat bei Ihnen selbst eine große Beachtung, denn die TAUNUS-BKK gehört zu den sogenannten Zahlerkassen. Grundsätzlich braucht das System der GKV einen Risikostrukturausgleich, um als solidarisches System akzeptiert zu werden. Der bisherige RSA hat dazu beigetragen, dass immens große Beitragssatzunterschiede zwischen den Krankenkassen abgebaut wurden. Gleichzeitig gibt es weiterhin Beitragssatzunterschiede, die in einem Wettbewerbssystem gewollt sind. So liegt Ihre Krankenkasse mit dem Beitragssatz von 13,8 % unter dem GKV-Durchschnitt.

Gesetzlich ist festgelegt, dass ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich eingeführt werden soll. Dafür hat das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung einen Gutachtenauftrag vergeben, der die Grundlagen zur Einführung eines morbiditätsorientierten RSA aufbereiten soll. Dieses Gutachten liegt derzeit noch nicht in seiner endgültigen Fassung vor und das was vorliegt, auch das Ergebnis der in den GMG-Konsensverhandlungen eingerichteten Bund-Länder-Arbeitsgruppe ist nicht so, dass von einer Regelung in dieser Legislatur ausgegangen werden sollte – nicht zuletzt braucht sie die Zustimmung des Bundesrates.

Sehr geehrte Damen und Herren,

das GKV-Modernisierungsgesetz ist ein wichtiger Baustein der Agenda 2010. Mit dem GMG haben wir einen entscheidenden Schritt gemacht, um die Qualität der Versorgung zu verbessern, die Strukturen anzupassen und die Finanzen zu stabilisieren. Gleichzeitig haben wir einen verlässlichen Rahmen für die Beschäftigten im Gesundheitswesen als Freiberufler oder als Angestellte geschaffen.

Ich halte die Ausgaben der GKV mit einem Volumen von 140 Mrd. Euro für ausreichend für die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten. Deshalb war eine Stabilisierung notwendig. 2003 betrug das Defizit der GKV über 3 Mrd. Euro und die Krankenkassen hatten bereits einen erheblichen Schuldenstand. Für 2004 wird ein Überschuss von über 3 Mrd. Euro erwartet - Schulden können im vorgesehenen Rahmen abgebaut werden. Die Krankenversicherungsbeiträge sind seit Jahresanfang von 14,4 auf 14,2 % gesunken und werden im Laufe des Jahres weiter sinken können.

Mit den Zuzahlungen verlangen wir den Versicherten Erhebliches ab. Um so wichtiger ist, dass auch die Leistungserbringer und die Pharmaindustrie weiterhin ihren Beitrag leisten. Besonders schwer gefallen ist uns die Regelung beim Zahnersatz. Ab 1. Juli 2005 übernehmen die Versicherten die Leistungen für Zahnersatz und den Sonderbeitrag alleine. Das macht im Endeffekt einen zusätzlichen Beitrag von 0,45 %-Punkten aus. Damit ist es aber gelungen, die Privatisierung beim Zahnersatz abzuwenden. Und gleichzeitig bleibt es bei einer einkommensabhängigen Finanzierung. In meinen Augen ist der eigentliche Kern des GMG die angestrebten, durch Gesetz möglich gemachten Strukturveränderungen. Wichtige Strukturelemente des Gesetzes werden nach der Startphase in 2004 in diesem und in den nächsten Jahren ihre volle Wirkung entfalten können. Diese Elemente sind an den Zielen Verbesserung der Qualität und Effizienz der medizinischen Versorgung ausgerichtet, und der Erfolg des Gesetzes wird sich auch daran messen lassen müssen.

Wir wollen durchaus mehr Wettbewerb zwischen unterschiedlichen Versorgungsformen, der Innovation beschleunigt und ermöglicht, Effizienzreserve zu erschließen. Bei der integrierten Versorgung wurden die Regelungen entbürokratisiert. Mit der Anschubfinanzierung für drei Jahre haben wir Anreize gesetzt. Inzwischen wird überall intensiv über sektorübergreifende Versorgungsgemeinschaften verhandelt. Die Konzepte reichen von hochspezialisierten, auf bestimmte Krankheitsbilder ausgerichtete Zusammenschlüsse bis hin zu umfassenden Versorgungsangeboten in einer Region. Wichtig ist, dass von vornherein Klarheit über das Ziel besteht. Denn Nachbesserungen am Vertrag sind schwierig, da alle bisherigen Vertragspartner mit einer Änderung einverstanden sein müssen.

Bei der Einrichtung medizinischer Versorgungszentren gibt es erhebliche Aktivitäten, die vor allem von den Krankenhausträgern angestrengt werden. In medizinischen Versorgungszentren sollen angestellte und freiberufliche Ärzte sowie Tätige in nichtärztlichen Heilberufen zusammenarbeiten und eng mit Krankenhäusern kooperieren. Inzwischen soll es ungefähr 70 Versorgungszentren geben. Ihre Zukunftschancen sehe ich vor dem Hintergrund des Konzentrationsprozesses im stationären Sektor. Von Marktbeobachtern wird prognostiziert, dass die Zahl der Krankenhäuser in den nächsten 10 bis 15 Jahren nennenswert sinken wird. Das dürfte v. a. kleinere, regionale Häuser betreffen. Damit die Versorgung möglichst ortsnah weiter erfolgen kann, könnten medizinische Versorgungszentren ihre Aufgabe teilweise übernehmen. Denken Sie z. B. dabei an ambulante Operationen oder die nachstationäre Behandlung.

Sehr geehrte Damen und Herren,

im GMG haben wir die Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten eine qualitativ besonders hochstehende hausärztliche Versorgung bereitzustellen. Die zugelassenen Hausärzte sollen besondere Qualitätsanforderungen erfüllen. Die Teilnahme der Versicherten an einem Hausarztmodell ist freiwillig. Sie sind ein Jahr an ihre Entscheidung gebunden. Die Facharztinanspruchnahme erfolgt nur nach Überweisung durch den Hausarzt. Die Krankenkassen können für die Teilnahme am Hausarztmodell den Versicherten einen Bonus gewähren. Aber: Das Hausarztmodell darf kein reines Marketinginstrument sein.

Eine wichtige Änderung haben wir seit 1. Januar 2005 beim Zahnersatz. Versicherte erhalten befundbezogene Festzuschüsse für eine medizinisch notwendige prothetische Regelversorgung. Sie lösen die bisherigen prozentualen Zuschüsse für einen vorgegebenen Leistungskatalog ab. Damit erhalten die Versicherten für jede notwendige prothetische Leistung den gleichen Zuschuss. Auch Implantate gehören jetzt zum Leistungskatalog der GKV und sind zuschussberechtigt. Wir werden aber kritisch verfolgen, wie die Finanzierung bei der fremd- und andersartigen Versorgung erfolgt. Mehr Freiheit bedeutet dabei gerade für die Zahnärzte auch mehr Verantwortung.

Sehr geehrte Damen und Herren,

eines unserer Hauptanliegen beim GMG war, die Selbstverwaltung zu stärken. Dies ist uns mit der Einrichtung des Gemeinsamen Bundesausschusses gelungen. Der Ausschuss hat seit Beginn des Jahres 2004 eine Vielzahl wichtiger Aufgaben schnell und effizient durchgeführt: Chronikerregelung, Krankentransport, OTC-Arzneimittel, Festbetragsgruppenbildung.

Das Verfahren ist transparenter geworden. Erstmals sind Patientenvertreterinnen und -vertreter beteiligt, was einen entscheidenden Einfluss auf die Arbeit des Gremiums hat. Ich hoffe, dass der Gemeinsame Bundesausschuss auf dem eingeschlagenen Weg fortfährt.

Die Verbesserung der Qualität der Patientenversorgung gehört zu den zentralen Zielen des GMG. Die Versorgung bei uns hat ein hohes Qualitätsniveau; nichts kann eigentlich nicht noch besser werden. Um dies zu halten, bedarf es ständiger struktureller Verbesserungen.

Neben dem Gemeinsamen Bundesausschuss haben wir deshalb beschlossen, ein Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen einzurichten. Es wurde vergangenen Donnerstag offiziell eröffnet. Zu seinen Aufgaben gehört, den aktuellen medizinischen Wissensstand darzustellen und zu bewerten, evidenzbasierte Leitlinien zu erstellen, Empfehlungen für DMP abzugeben, Nutzenbewertung von Arzneimitteln vorzunehmen und die Bürgerinnen und Bürger zu informieren.

Mehr Qualität bei der Versorgung der Patienten bedeutet nicht automatisch gleich mehr Leistungen. Manchmal ist auch in der Medizin weniger mehr.

Der Leiter des Instituts hat ein hohes Maß an Transparenz zugesagt sowohl bei der Festlegung der Kriterien für die Evidenz als auch bei den Empfehlungen. Weiterhin sind aber auch alle Ärzte und Gesundheitsfachberufe aufgefordert, Maßnahmen zur Verbesserungen der Qualität zu ergreifen.

Sehr geehrte Damen und Herren,

diesen, wie ich glaube, wichtigen Schritten zum Umbau werden weitere, insbesondere die der langfristigen Finanzierung, folgen müssen. Wir müssen die sozialen Sicherungssysteme an gesellschaftliche und wirtschaftliche Veränderungen anpassen. Die sozialen Sicherungssysteme sind ein ganz wichtiges Element des gesellschaftlichen Zusammenhalts in Deutschland.

Gerade in schwierigen Zeiten brauchen wir die sozialen Sicherungssysteme. Sie garantieren den sozialen Zusammenhalt unserer Gesellschaft und sichern Lebensrisiken ab, die der Einzelne nicht absichern kann. Wir brauchen sie ganz speziell als Signal an die Menschen, die jetzt besonders verunsichert sind, weil sich in diesem Land auf einmal sehr viel verändert. Daher müssen wir deutlich machen, dass niemand mit den Lebensrisiken in dieser Gesellschaft alleine gelassen wird, sondern dass diese Risiken weiterhin kollektiv abgesichert werden.

Wir dürfen beim Umbau des Sozialstaates nicht nur an die denken, die heute Beiträge zahlen und Leistungen erhalten. Sondern wir müssen auch die Entwicklung in den nächsten 10, 20 oder 30 Jahren berücksichtigen und entsprechend kalkulieren. Was wir mit der Agenda 2010 auf den Weg gebracht haben, ist eine entscheidende Weichenstellung für die längerfristige Sicherung des Sozialstaates. Für manchen mag dies aus heutiger Sicht zu viel und für andere zu wenig sein. Aber eine Änderung heute bewirkt in mittel- bis längerfristiger Perspektive eine große Veränderung besonders in unserem Gesundheitssystem.

Sehr geehrte Damen und Herren,

Sie sind ganz entscheidende Akteure in diesem System. In Ihrer Hand liegt die Umsetzung wichtiger Reformschritte. Mit Ihnen sind alle im Gesundheitswesen Tätige aufgefordert, unsere Gesundheitsversorgung den Notwendigkeiten der gesellschaftlichen Veränderungen anzupassen und die Weichen für die Zukunft zu stellen. Wir haben eine wichtige gemeinsame Aufgabe für die Zukunft.